-Formulaire d'inscription-
Membership Registration Form | Bienvenue/Welcome

Nom ________________________________________________________

Adresse ______________________________________________________

Code Postal ___________________________________________________

Téléphone / Téléc. _______________________________________________

Courriel ______________________________________________________

___ Individuel 10,00$

___ Famille (Membres sous la même toit) 15,00$

Noms des autres membres de la famille inclus

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Inscription en vigueur de la date du paiement au, et incluant, le 14 août 2004

Signature:_________________________________ Date :____________________

Envoyer avec paiement à:
Association des Landry de la Nouvelle-Écosse
a/s Richard Landry
Boîte 168, R R 1
Saulnierville, Nouvelle-Écosse, Canada
B0W 2Z0